Historia medyczna
Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich żył prawej nogi. Zapalenie kości i stawów

Rosyjski National Research Medical University nazwany imieniem N.I. Pirogov

Zakład Chirurgii Ogólnej i Diagnostyki Radiacyjnej

Główna choroba: Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich żył prawej podudzia

Powikłanie choroby podstawowej: nie

Choroby towarzyszące: choroba zwyrodnieniowa stawów

Kurator: student III roku 315 grup

Wydział Medycyny Ogólnej Gadmilova A.Z.

Kierownik: prof., Dr hab. Laberko L.A..

Wykładowca: dr hab. Schastlivtsev I.V.

Część paszportowa

4 Data urodzenia:

5 Pobyt stały:

7 Data odbioru:

Bolący ból w dolnej części obu nóg, nasilający się podczas chodzenia, obrzęk i zaczerwienienie skóry,

Historia obecnej choroby (ANAMNESIS MORBI)

Uważa się za chorą od 29.03.2013 r., Kiedy odczuwała narastający ból w prawej nodze, odnotowano również bóle lewej nogi, ale stosunkowo mniej intensywne; obserwowano zaczerwienienie i obrzęk skóry, ogólne osłabienie, nudności, zawroty głowy, bóle głowy. W związku z narastającymi bólami zwróciła się do polikliniki w miejscu zamieszkania, skąd została skierowana do hospitalizacji przez lekarza rejonowej polikliniki..

Historia życia (ANAMNESIS VITAE)

Urodziła się 29 października 1951 roku na Ukrainie w mieście Romny w obwodzie sumskim. Poszła do szkoły w wieku 7 lat, nie pozostawała w tyle za rówieśnikami pod względem rozwoju psychicznego i fizycznego. Poszła do sportu. W 1972 roku przeniosła się do Moskwy na pobyt stały.

Pływanie przez około 10 lat 2 razy w tygodniu.

Dziedziczność nie jest obciążona.

Historia zawodowa: Pracował jako administrator kompleksu sportowego. Dzień pracy jest znormalizowany, praca nie jest związana z aktywnością fizyczną. Brak zagrożeń zawodowych. Historia gospodarstwa domowego jest zadowalająca. Dieta - zróżnicowana.

Historia epidemiologiczna: zakaźne zapalenie wątroby, dur brzuszny i tyfus, infekcje jelit, choroba zaprzecza. Odmawia się gruźlicy, kiły i chorób przenoszonych drogą płciową.

Złe nawyki: zaprzecza

Historia alergii: zaprzecza

Ciąża 2. Poród 2.

Wcześniejsze choroby: ARVI, ospa wietrzna, odra,

W dzieciństwie wykonano operację usunięcia migdałków

W czerwcu 2012 roku wykonano operację zakrzepowego zapalenia żył lewej nogi

Historia transfuzji krwi: brak transfuzji krwi.

Stan obecny (STATUS PRAESENS)

Generalna Inspekcja.

Stan umiarkowany. Świadomość jest czysta. Pozycja aktywna. Budowa ciała jest hiperstheniczna, nie ma deformacji szkieletu. Wzrost 176 cm, waga 83 kg. Temperatura 36,6 ° C Odczytuje się tłuszcz podskórny (grubość fałdu tłuszczu podskórnego powyżej pępka wynosi 4 cm). Skóra jest bladoróżowa.

Zachowany jest jędrność skóry, skóra sucha, elastyczność nie jest zmniejszona. Widoczne błony śluzowe są jasnoróżowe. Węzły chłonne nie są powiększone (potyliczne, przednie i tylne szyjne, podżuchwowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe, niewyczuwalne).

Nie ma zmian troficznych. Nie ma widocznej patologii układu mięśniowo-szkieletowego.

Rozwój tkanki mięśniowej jest zadowalający. Siła i ton mięśni są normalne.

Nie stwierdzono deformacji kości ani bólu przy badaniu palpacyjnym.

Układ oddechowy

Nos:kształt nosa nie ulega zmianie, oddychanie przez nos jest swobodne.

Krtań:brak deformacji i obrzęków w okolicy krtani.

Klatka piersiowa: Kształt klatki piersiowej jest prawidłowy. Głębokość nadobojczykowa i podobojczykowa są wyraźne. Szerokość przestrzeni międzyżebrowych jest umiarkowana. Kąt w nadbrzuszu jest prosty. Łopatki i obojczyki wyraźnie wystają. Klatka piersiowa jest symetryczna.

Oddech: pęcherzykowy. Nie ma opóźnienia w oddychaniu. Mięśnie pomocnicze nie biorą udziału w oddychaniu. Liczba ruchów oddechowych wynosi 16 na minutę. Oddychanie jest rytmiczne. Brak widocznych trudności w oddychaniu.

Nie ma bólu przy badaniu palpacyjnym klatki piersiowej

Uderzenie płuc:

Gdy perkusja porównawczaczysty dźwięk płuc jest określany w symetrycznych obszarach płuc. Perkusja topograficzna:

Górna granica płuc

Wysokość blatów stojących z przodu

4 cm powyżej obojczyka

Wysokość stojących blatów z tyłu

Kolczasty wyrostek VII kręgu szyjnego

Szerokość pola Kroeniga

Dolna granica płuc

Linia pachowa przednia

Linia środkowa pachowa

Tylna linia pachowa

Wyrostek kolczasty XI kręgu piersiowego

Wyrostek kolczasty XI kręgu piersiowego

Ruchliwość dolnej krawędzi płuca wzdłuż tylnej linii osiowej

Osłuchiwanie:

Podstawowe dźwięki oddechowe:oddychanie pęcherzykowe, brak świszczącego oddechu.

Układ krążenia

Badanie szyi:żyły szyjne zewnętrzne i tętnice szyjne bez widocznych zmian patologicznych. Brak obrzęku żył szyi lub zwiększonej pulsacji tętnic szyjnych.

Badanie okolicy serca: impuls wierzchołkowy jest widoczny w przestrzeni międzyżebrowej V po lewej stronie, 2 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej. Bicie serca, pulsacja w nadbrzuszu nie są wykrywane wizualnie.

Impuls wierzchołkowy: wyczuwalna 2 cm bocznie do linii środkowoobojczykowej w 5. przestrzeni międzyżebrowej, nieco wzmocniona, obejmuje obszar 2 końcowych paliczków środkowego palca prawej ręki.

Bicie serca: Nie określono.

Pulsacja w nadbrzuszu: nieobecny.

Drżenie w okolicy serca (skurczowe lub rozkurczowe) nie określono.

Brak wrażliwości dotykowej i obszarów przeczulicy w sercu.

Względna otępienie serca:

1 cm na prawo od krawędzi mostka

5 cm na lewo od lewej linii środkowoobojczykowej na poziomie V przestrzeni międzyżebrowej

Górna krawędź III żebra

Średnica względnego otępienia serca 19 cm.

Szerokość wiązki naczyniowej 7 cm.

Konfiguracja serca aorty.

Absolutna tępota serca

Lewa krawędź mostka

2 cm w kierunku środkowym od linii środkowoobojczykowej na poziomie przestrzeni międzyżebrowej V.

Osłuchiwanie:

Dźwiękirytmiczne serca. Tętno (HR) - 80 uderzeń / min. Puls 90 uderzeń / min.

Pierwszy ton normalnego brzmienia.

Drugi ton o normalnym brzmieniu.

Brak dodatkowych tonów (galop presystoliczny lub protodiastoliczny, ton otwarcia zastawki mitralnej, galop skurczowy itp.).

Hałas tarcia osierdziowego: nieobecny.

Badanie naczyniowe

Badanie tętnicy: tętnice skroniowe, senne, promieniowe, udowe, podkolanowe, piszczelowe tylne są elastyczne, bezbolesne. Żadnych krętych tętnic. W dole szyjnym nie ma pulsacji aorty. Nie ma „tańca tętnicy szyjnej”, pulsacja na grzbiecie stopy jest dobrze wypełniona, taka sama na obu stopach.

Szumy lub patologiczne tony nad tętnicami udowymi i szyjnymi (podwójny ton Traube, podwójny szum Vinogradova-Duroziera itp.) Nie są słyszalne.

Puls tętniczyna obu tętnicach promieniowych takie samo, rytmiczne, normalne wypełnienie i napięcie.

Ciśnienie tętnicze, mierzone metodą Korotkowa na prawej i lewej tętnicy ramiennej 120/80 mm Hg.

Badanie żył: Zewnętrzne żyły szyjne nie są opuchnięte. Określa się zwykle wyraźne pulsowanie żył szyi. Podczas słuchania żył szyjnych nie są wykrywane szumy, w tym „szum górny”.

Żyły klatki piersiowej, przedniej ściany brzucha i kończyn górnych nie są rozszerzone, nie zagęszczone, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Żyły kończyn dolnych: lekka tkliwość wzdłuż głębokich żył lewej nogi, obrzęk.

Układ trawienny

Kontrola: Jama ustna: język różowy, wilgotny, bez osadów. Dziąsła, miękkie i twarde podniebienie o normalnym kolorze, bez krwotoków i owrzodzeń. Brak zapachu oddechu.

Żołądek:normalny kształt, miękka, bezbolesna, równomiernie rozwinięta podskórna warstwa tłuszczu. Brzuch jest symetryczny, nie ma wybrzuszeń ani retrakcji. Nie ma widocznej perystaltyki jelit. W przedniej ścianie jamy brzusznej nie ma żylnych zabezpieczeń.

Perkusja: Dźwięk perkusji - bębenkowy na całej powierzchni brzucha. W jamie brzusznej nie ma wolnego ani zamkniętego płynu.

Palpacja: Powierzchowne wskazówki:przednia ściana brzucha nie jest napięta, bezbolesna. Objawy Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, phrenicus są negatywne.

Nie ma rozbieżności między mięśniami prostymi brzucha, przepuklin pępkowych, przepukliny białej linii brzucha. Nie ma powierzchownych formacji przypominających guzy.

Metodyczne, głębokie badanie palpacyjne według V.P. Obraztsov i N.D. Opiekun: W lewym obszarze biodrowym wyczuwalna jest esicy w postaci elastycznego walca o płaskiej powierzchni o szerokości 2 cm. Zwinny, nie dudniący, bezbolesny.

Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o płaskiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchoma, nie dudniąca, bezbolesna.

Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna.

Okrężnica wstępująca nie jest wyczuwalna.

Zstępująca okrężnica nie jest wyczuwalna.

Kąt krętniczo-kątniczy niewyczuwalny.

Żołądek: Większa skrzywienie spowodowane osłuchiwaniem, uderzeniem i pluskiem - w połowie drogi między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym. Większa i mniejsza krzywizna żołądka i odźwiernika nie są wyczuwalne.

Osłuchiwanie: motoryka jelit jest osłabiona.

Szmery naczyniowe w okolicy projekcji aorty brzusznej, nie słychać tętnic nerkowych.

WĄTROBA I PĘCHERZ GALOWY

Inspekcja: brak wypukłości w prawym podżebrzu. Nie ma ograniczenia w oddychaniu w tym obszarze.

Granice wątroby według Kurlova

Prawa linia środkowoobojczykowa

1 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego

Przednia linia środkowa

Między górną i środkową trzecią odległością od pępka do wyrostka mieczykowatego

Lewy łuk żebrowy

Linia przymostkowa lewa

Objaw Ortnera jest negatywny.

Badanie palpacyjne: Dolna krawędź wątroby nie wystaje z łuku żebrowego. W badaniu palpacyjnym bezbolesna, elastyczna konsystencja z zaokrągloną krawędzią.

Wielkość wątroby według Kurlova

Lewy łuk żebrowy

Pęcherzyk żółciowy: bezbolesny. Objaw Kery i objaw przepony są negatywne. Objawy Ortnera, Wasilenki nie są wykrywane.

Badanie: nie ma wypukłości w okolicy lewego podżebrza, nie ma ograniczenia tego obszaru w oddychaniu.

Udar: podłużny wymiar śledziony wzdłuż żebra X - 6 cm, poprzeczny - 5 cm.

Badanie dotykowe: śledziona nie jest wyczuwalna.

Osłuchiwanie: w lewym podżebrzu nie słychać tarcia otrzewnowego.

Badanie dotykowe: trzustka nie jest wyczuwalna, bezbolesna.

Układ moczowy

Badanie: Nie stwierdzono widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nie ma przekrwienia skóry, obrzęku ani wygładzenia konturów okolicy lędźwiowej.

Perkusja: Objawy bicia negatywne po obu stronach.

Badanie dotykowe: nerki nie są wyczuwalne. Pęcherz nie jest wyczuwalny. Podczas badania palpacyjnego w punkcie żebrowo-kręgowym i wzdłuż moczowodów nie ma bólu.

Układ hormonalny

Badanie i palpacja: Nie stwierdzono nieprawidłowości we wzroście, budowie ciała i proporcjonalności poszczególnych części ciała. Nie ma przebarwień, rozstępów, nietypowego wzrostu włosów. Równomiernie rozwinięta podskórna warstwa tłuszczu. Nie zwiększa się język, nos, szczęki, uszy, twarz w kształcie księżyca.

Wyczuwalny jest miękki, bezbolesny cieśni tarczycy.

Układ nerwowy i zmysły

Badanie: świadomość jest czysta, inteligencja jest wysoka. Pacjent jest zrównoważony, towarzyski, spokojny.

Stan miejscowy: proces patologiczny obejmuje prawą podudzie: na wewnętrznej powierzchni prawej podudzia występuje przekrwienie, bolesność i obrzęk skóry, wzmożony wzorzec żylny podskórnej, osłabienie tętna na tętnicy głównej prawej kończyny dolnej (tętnicy udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy).

Regionalne węzły chłonne do 1 cm, elastyczne, ruchome, bezbolesne. Podczas badania palpacyjnego w obszarze procesu patologicznego obserwuje się umiarkowany ból..

Plan badań pacjenta.

1. kliniczne badanie krwi

2. Analiza kliniczna moczu

3. biochemiczne badanie krwi: ALT, AST, CPK, LDH5, cholesterol, lipoproteiny, kreatynina, bilirubina, sód, chlor, potas.

Dane laboratoryjne

Kliniczne badanie krwi.

hemoglobina 100 g / l

erytrocyty 4,5 x 10 do 12 stopni na litr

indeks koloru 0.6

liczba leukocytów 9,5 x 10 do 9 stopnia na litr

Analiza moczu

ciężar właściwy 1012

leukocyty 1-2 w polu widzenia

erytrocyty świeże 0-2 w polu widzenia

nabłonek płaski 1-3 w polu widzenia

Chemia krwi:

Kreatynina (mg%) 95

Cholesterol całkowity (mol / l) 4.7

Bilirubina (μmol / l) 10,88

Koagulogram:

Czas, krzepnięcie krwi 7 min 10 sek

Aktywność fibrynolityczna 16,7%

Czas protrombinowy 83%

Cofnięcie zakrzepu 50%

Diagnoza kliniczna

Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich żył prawej podudzia.

Uzasadnienie diagnozy klinicznej

Patologiczny proces obejmuje prawą podudzie: na wewnętrznej powierzchni prawej nogi pojawia się przekrwienie, bolesność i obrzęk skóry, wzrost podskórnego wzorca żylnego, osłabienie tętna na głównej tętnicy prawej kończyny dolnej (tętnicy udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy). Bolące bóle podudzi obu nóg, nasilane podczas chodzenia. Piekło 140/90 mm. rt. Sztuka. - nadciśnienie.

W czerwcu 2012 roku wykonano operację zakrzepowego zapalenia żył lewej nogi.

Na podstawie wyników planu badań i postawionej diagnozy zdecydowano o skierowaniu chorego na planowy zabieg operacyjny w dniu 1 kwietnia 2013 roku..

Epikryzja przedoperacyjna

Pacjent został zbadany, nie było przeciwwskazań do zabiegu.

Wywiad dotyczący zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych kończyn dolnych

Med-books.by - Biblioteka literatury medycznej. Książki, informatory, wykłady, audiobooki o medycynie. Bank streszczeń. Streszczenia medyczne. Wszystko dla studenta medycyny.
Pobierz bezpłatnie bez rejestracji lub kup elektroniczne i drukowane książki medyczne (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), historie przypadków, streszczenia, monografie, wykłady, prezentacje medyczne.

Med-books.by - Biblioteka literatury medycznej »Historie: Angiologia» Historia przypadku: Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich lewej nogi

Historia przypadku: Ostre głębokie zakrzepowe zapalenie żył lewej nogi

Pobierz bezpłatną historię medyczną dotyczącą operacji, angiologii:
„Ostre głębokie zakrzepowe zapalenie żył lewej nogi”.

I. SEKCJA PASZPORTU

Imię i nazwisko: x
Płeć męska.
Wiek: 74 lata.
Zawód i miejsce pracy: emeryt.
Lokalizacja:
Data dodania: 18 marca 1998 r.

1. Reklamacje przy przyjęciu do poradni.
Dolegliwości bólowe i obrzęk lewej nogi i stopy. Ból jest ciągły,
obolałe, pogarszane ruchem. Niezdolność do nadepnięcia
dotknięta noga.

2. Reklamacje w dniu nadzoru.
Skargi na umiarkowany obrzęk lewej nogi, ból przy badaniu palpacyjnym
obszar lewego stawu skokowego. Może nadepnąć na stopę.

III. ANAMNESIS MORBI

Według pacjenta choroba rozpoczęła się 10 marca. Pod spodem był ból
lewe kolano, następnie rozprzestrzeniło się na całą podudzie, stopę.
Ból nasilał się podczas chodzenia. W tym samym czasie pojawił się wyraźny obrzęk,
niebieskie przebarwienie skóry. Pacjent zauważył osłabienie, nudności,
zawroty głowy, ból głowy. Nie leczyłem się sam. W połączeniu z
nasilenie bólu trafiło do kliniki w miejscu zamieszkania,
skąd został wysłany do szpitala na hospitalizację.
W wyniku zabiegu pacjent zauważa ustąpienie bólu,
redukcja obrzęku.

IV. ANAMNESIS VITAE

Pacjent rósł i rozwijał się odpowiednio do swojego wieku. Byłem chory jako dziecko
przeziębienia, zapalenie płuc.
Służył w oddziałach artylerii. Po wojsku i przed przejściem na emeryturę pracował
hydraulik. Brak zagrożeń zawodowych.
Warunki materialno-bytowe są zadowalające. Preferencje żywieniowe
Nie. Wolny czas spędza w ogrodzie lub odpoczywa
domy.
Zaprzecza się gruźlicy, zapaleniu wątroby, chorobom żylnym. Przeniesiony
choroby i urazy: cukrzyca (chora od 1978 r.), zapalenie gruczołu krokowego
(od 1994), choroba niedokrwienna serca w postaci dusznicy bolesnej (od 1993 - niepełnosprawność II
grupa, zawał mięśnia sercowego w 1996 r.), mózg
krążenie (1997 - przemijający atak niedokrwienny), wstrząs mózgu
mózg (w 1993 dwukrotnie). Zauważa utratę słuchu.
Nie było żadnych operacji, żadnych transfuzji krwi.
Brak reakcji alergicznych.
Dziedziczność nie jest obciążona.
Nie pali, pije alkohol z umiarem. Herbata, kawa nie
nadużycia.

V. WNIOSKI Z ANAMNEZY

Anamneza pokazuje, że choroba jest ostra. Przyczynowy
lub czynniki predysponujące nie zostały zidentyfikowane. Choroba może
płyną bardziej wytrwale na tle cukrzycy.

Vi. STATUS PRAESENS

1. Ogólny stan pacjenta.
Stan ogólny zadowalający, stan zdrowia dobry. Świadomość
jasny. Wyraz twarzy ma znaczenie. Pozycja aktywna. Wysokość 178 cm.
Waga 82 kg. Typ ciała normosteniczny,
proporcjonalny. W głowie nie ma zmian patologicznych.
Temperatura ciała 36,8.

2. Stan skóry.
Skóra jest naturalnie ubarwiona, czysta, sucha. Elastyczność
zredukowany. Włosy są siwe. Wzrost włosów typu męskiego.
Tłuszcz podskórny jest dobrze rozwinięty, równomiernie rozłożony.
Grubość fałdu skórnego na przedniej powierzchni brzucha wynosi 4 cm.
Konsystencja jest elastyczna. Turgor tkanek miękkich jest nieznacznie zmniejszony.
Występuje umiarkowany obrzęk i sinica lewej nogi i stopy. W innych
miejsca pasty i obrzęku nie są.
Grzybica paznokci obu rąk i skóry stóp.
Widoczne błony śluzowe są jasnoróżowe, czyste, wilgotne.

3. Stan węzłów chłonnych.
Widoczne powiększenie potylicy, za uchem, żuchwy,
podbródek, odcinek szyjny tylny i przedni, nadobojczykowy i podobojczykowy,
klatki piersiowej, pachowej, łokciowej, pachwinowej i podkolanowej
brak węzłów chłonnych. Podczas badania palpacyjnego przednia szyjka macicy,
Węzły pachowe, pachwinowe są okrągłe, do 1 cm, elastyczne,
bezbolesne, nie zespawane ze sobą i z otaczającą tkanką.
Inne grupy węzłów nie są wyczuwalne.

4. Układ mięśniowo-szkieletowy.
Rozwój mięśni tułowia i kończyn jest umiarkowany. Grupy o tej samej nazwie
mięśnie rozwijają się symetrycznie. Nie ma zaniku i hipertrofii mięśni. Ton
nieznacznie zmniejszone zginacze i prostowniki kończyn. Parezov
i bez paraliżu. Siła mięśni jest wystarczająca, ból kiedy
bez badania palpacyjnego.
Szkielet kostny to proporcjonalna, symetrycznie rozwinięta budowa ciała
poprawny. Bolesność przy palpacji mostka, kości rurkowe,
brakuje kręgosłupa. Wspólna konfiguracja nie uległa zmianie.
Występuje ból przy palpacji lewego obszaru
stawu skokowego. Tkliwość na dotykanie innych stawów
Nie. Zachowana zostaje objętość ruchów czynnych i biernych w stawach.

5. Układ oddechowy.
Kształt nosa nie ulega zmianie, krtań nie jest zdeformowana. Oddychanie przez nos
za darmo, bez rozładowania. Chrypka, afonia, brak kaszlu.
Rytmiczne oddychanie, częstość oddechów - 20 / min., Oddychanie
skrzynia. Cylindryczna klatka piersiowa, symetryczna.
Przy badaniu palpacyjnym klatka piersiowa jest elastyczna, bezbolesna; głos
drżenie jest słabe, w symetrycznych obszarach płuc
to samo. Z perkusją porównawczą na obszarach symetrycznych
słychać czysty dźwięk płuc.

Dane topograficzne dotyczące udaru w płucach:

Linie Prawe płuco Lewe płuco

Wysokość blatów stojących

płuca z przodu 3 cm powyżej obojczyka 3 cm powyżej obojczyka

odniesienie tylnego stopu CVII4 0 odniesienie stopu CVII

Krenig szerokość ronda 5 cm 5 cm

Dolna granica płuc:

Żebro V linii miednicy ---------

Żebro VI linii środkowoobojczykowej ---------

Przednia linia pachowa VII żebro VII żebro

Środkowa linia pachowa VIII żebro VIII żebro

Tylna linia pachowa IX żebro IX żebro

Linia łopatki X żebro X żebro

Odniesienie resztkowe linii przykręgowej ThXI4 0 Odniesienie resztkowe ThXI

Wycieczka krawędzi płuca wzdłuż środkowej linii pachowej - 6 cm.
osłuchiwanie w punktach symetrycznych jest osłuchiwaniem pęcherzykowym
oddech; bronchophonia nie jest wyraźnie słyszalna; niekorzystny układ oddechowy
nie wykryto żadnego hałasu.

6. Układ sercowo-naczyniowy.
Puls o wystarczającym wypełnieniu i napięciu, synchroniczny, rytmiczny.
Tętno 80 uderzeń / min. Elastyczna ściana tętnicy.
Stan dużych pni tętniczych na podstawie wyników badań i
badanie palpacyjne - bez zmian. Pulsacja w tętnicach w lewym dolnym rogu
kończyna jest zredukowana, po prawej - normalna.
Ciśnienie krwi 160/80 mm Hg..
Nie obserwuje się wypukłości w okolicy serca i dużych naczyń.
Impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w przestrzeni międzyżebrowej V, szerokość 2 cm, nie
odporny. Bicie serca nie jest wykrywane. Nadbrzuszny
nie zaobserwowano tętnienia.

Granice względnej otępienia serca:
Prawa - 1,5 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka w IV przestrzeni międzyżebrowej.
Po lewej - po lewej linii środkowoobojczykowej w przestrzeni międzyżebrowej V..
Górna - III przestrzeń międzyżebrowa wzdłuż lewej linii okołostrumieniowej.
Granice absolutnej otępienia serca:
Prawa - lewa krawędź mostka.
Lewa - 1 cm w kierunku środkowym od lewej linii środkowoobojczykowej w przestrzeni międzyżebrowej V..
Górna - IV przestrzeń międzyżebrowa wzdłuż lewej linii okołostrumieniowej.
Przekrój pęczka naczyniowego - 6 cm w II przestrzeni międzyżebrowej.
Średnica serca - 12 cm.

Dźwięki serca są rytmiczne, przytłumione. Osłabienie tonu I na szczycie,
akcent II tonu powyżej aorty. Odgłosy patologiczne, pękanie i
brak podzielonych tonów.

7. Układ pokarmowy.
Apetyt jest zadowalający. Akty żucia, połykania i mijania
jedzenie wzdłuż przełyku nie jest zakłócane. Odbijanie się, zgaga, nudności, brak wymiotów.
Krzesło nie jest zmieniane.
Język, gardło, migdałki, gardło bez zmian. Błony śluzowe są czyste,
różowy, mokry.
Kształt brzucha jest okrągły. Perystaltyka nie jest zaburzona. Brzuch jest zaangażowany
akt oddychania. Bez wodobrzusza.
Z uderzeniem przedniej ściany brzucha, bębenkiem
dźwięk, w okolicy wątroby i śledziony - dźwięk udowy.
Przy powierzchownym badaniu palpacyjnym orientacyjnym brzuch jest miękki,
spokojny, bezbolesny. Objawy podrażnienia otrzewnej
negatywny. Brak napięcia mięśni w przedniej ścianie brzucha.
Nie ma rozkurczu mięśni prostego brzucha. Pierścień pępowinowy nie jest rozszerzany.
Powierzchowne guzy i przepukliny nie są wyczuwalne.

Wyniki badania palpacyjnego głębokiego przesuwu:
- okrężnica esicy - wyczuwalna jako cylinder o średnicy 2 cm,
bezbolesne, przemieszczalne; powierzchnia jest płaska, gładka;
elastyczna konsystencja; szemranie.
- kątnica - wyczuwalna w postaci sznurka o średnicy 2,5 cm,
bezbolesne, przemieszczalne; powierzchnia jest płaska, gładka;
elastyczna konsystencja; szemranie.
- okrężnica poprzeczna - wyczuwalna jak cylinder
3 cm średnicy, bezbolesny, przemieszczalny; gładka powierzchnia,
gładki; elastyczna konsystencja; dudnienie.
- okrężnica wstępująca i zstępująca - wyczuwalna jako
cylinder o średnicy 2,5 cm, bezbolesny, przemieszczalny; powierzchnia
równy, gładki; elastyczna konsystencja; bez mruczenia.
- większa skrzywienie żołądka - wyczuwalna w postaci wałka o 3 cm
powyżej pępka, bezbolesne; powierzchnia jest płaska, gładka;
elastyczna konsystencja; uczucie ześlizgiwania się z progu.
Górna granica wątroby pokrywa się z dolną granicą prawego płuca,
dolny biegnie poniżej prawego łuku żebrowego. Rozmiar wątroby wg
Kurlov: 10, 9, 8 cm Dolna krawędź wątroby jest wyczuwalna 2 cm poniżej
łuk żebrowy, elastyczny, ostry, bezbolesny. Powierzchnia
równe, gładkie.
Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy bąbelkowe są negatywne.
Śledziona nie jest wyczuwalna. Perkusja: podłużny rozmiar - 8 cm,
poprzeczny - 4 cm.

Odgłosy perystaltyczne osłuchowe są powszechne. Pulsacja brzucha
części aorty nie są słyszalne z powodu szumu perystaltycznego.

8. Narządy moczowo-płciowe.
Ból i dyskomfort w narządach oddawania moczu, dolna część pleców,
krocze, nie powyżej kości łonowej. Oddawanie moczu nie jest trudne. Dysuria,
brak oddawania moczu w nocy. Kolor moczu nie ulega zmianie. Brak obrzęku.
Nie ma bólu podczas naciskania na dolną część pleców. Nerki nie są
namacalny. Objaw Pasternatsky'ego jest negatywny po obu stronach.
Nie ma szmerów naczyniowych z tętnic nerkowych. Pęcherz moczowy
bezbolesny.

9. Układ hormonalny.
Pocenie się nie nasila, nie ma drżenia kończyn. Włosy
okładka jest równomiernie rozłożona. Przy badaniu palpacyjnym tarczyca nie jest
zwiększone, bezbolesne, oczne objawy tyreotoksykozy nie występują
są obserwowani. Nie ma nieprawidłowości w budowie ciała i odkładaniu tłuszczu.

10. Układ nerwowy i analizatory.
Pamięć, sen nie są zakłócane. Świadomość jest czysta. Stosunek do choroby
odpowiedni. Brak wad wzroku, smaku i zapachu. Według pacjenta
ostatnio - utrata słuchu.
Odruchy źrenic są normalne. Bez oczopląsu. Reakcja ucznia na
konwergencja i dostosowanie są właściwe. Odruchy ścięgien
żywe, patologiczne odruchy, brak klonów. Meningeal
objawy są negatywne. Powierzchowna i głęboka wrażliwość
zapisane.

VII. STATUS LOCALIS

Patologiczny proces (obrzęk) obejmuje lewą podudzie (więcej
wyraźny na powierzchni przyśrodkowej), obszar lewej kostki
staw i tył lewej stopy. Mobilność w stosunku do innych
tkanki zakonserwowane.
Pasta konsystencja.
Rozmyte granice.
Regionalne węzły chłonne (lewe pachwinowe) do 1 cm,
elastyczny, mobilny, bezbolesny, nie zgrzewany z innymi
tekstylia.
Skóra w obszarze obrzęku ma sinicę, miejscową temperaturę
nieznacznie wzrosła.
Podczas badania palpacyjnego zmiany obserwuje się umiarkowany ból, szczególnie w
obszar lewej kostki.
Nie ma ran, ubytków, przetok. Patologiczne zmiany w pniu
nie stwierdzono pni tętniczych. Zmniejszona pulsacja tętnicza
lewa kończyna dolna. Istnieje pewien wzrost podskórnej
wzór żylny.

VIII. DIAGNOZA WSTĘPNA

Ostre, głębokie zakrzepowe zapalenie żył lewej podudzia.

IX. PLAN BADANIA NA PRZYSZŁOŚĆ

1. Pełna morfologia krwi.
2. Ogólna analiza moczu.
3. Koagulogram.
4. Cukier we krwi.
5. Flebografia.
6. Termografia.
7. Doppler.

X. WYNIKI LABORATORIUM I SZCZEGÓLNE METODY BADAŃ

1. Ogólne badanie krwi od 18 / III 98g.
Erytrocyty - 4,5 T / l
Hemoglobina - 175 g / l
Indeks barw - 1,0
Leukocyty - 9,8 G / l
Eozynofile - 1%
Dźgnięcie - 1%
Rdzeń segmentu - 55%
Limfocyty - 33%
Monocyty - 10%
ESR - 6 mm / godz
Cukier - 7,25 mmol / l
Wniosek: leukocytoza, hiperglikemia.

2. Pełna morfologia od 20 / III 98g.
Erytrocyty - 4,2 T / l
Hemoglobina - 162 g / l
Indeks koloru - 1,1
Leukocyty - 8,2 G / l
Eozynofile - 5%
Rdzeń segmentu - 62%
Limfocyty - 28%
Monocyty - 4%
Ogniwa plazmowe - 1%
ESR - 10 mm / godz
Wniosek: obecność komórek plazmatycznych.

3. Badanie moczu od 20 / III 98g.
Żółty kolor
Reakcja jest kwaśna
Ciężar właściwy - 1010
Zmącić
Białko - ujemne
Cukier - negatywny
Komórki nabłonkowe są płaskie - pojedyncze w polu widzenia
Leukocyty - pojedyncze w polu widzenia
Wniosek: brak patologii.

4. Wniosek z elektrokardiogramu od 20 / III 98g.
EOS jest wychylony w lewo. Rytm zatokowy, 85 uderzeń na minutę. Blokada
przednio-górne gałęzie lewej gałęzi pęczka Hisa. Zmiany bliznowaciejące
mięsień sercowy, zmniejszone odżywianie mięśnia sercowego.

5. Krew do reakcji Wassermana od 20 / III 98g.
Wynik jest negatywny.

6. Krew na przeciwciała przeciwko HIV od 24 / III 98g.
Wynik jest negatywny.

7. Koagulogram z 24 / III 98g.
Czas krzepnięcia krwi - 7'10 "
Aktywność fibrynolityczna - 16,7%
Czas protrombinowy - 83%
Hematokryt - 40%
Cofanie zakrzepów - 50%
Wniosek: brak patologii.

8. Badanie krwi od 31 / III 98g.
Cukier - 3,7 mmol / l
Protrombina - 83%
Wniosek: brak patologii.

9. Badanie krwi od 4 / IV 98g.
Cukier - 4,3 mmol / l
Wniosek: brak patologii.

XI. UZASADNIENIE DIAGNOZY

Diagnoza opiera się na następujących danych:
1. Anamneza:
- ostry początek choroby.
- ból i obrzęk lewej nogi i stopy; ciągły ból, ból,
pogarszane ruchem.
2. Klinicznie:
- obrzęk lewej nogi i stopy; skóra w okolicy obrzęku
cyjanotyczna, lokalna temperatura jest nieznacznie podwyższona.
- występuje umiarkowany ból podczas badania palpacyjnego.
- pewien wzrost podskórnego wzorca żylnego.
Leukocytoza w badaniu krwi od 18 / III 98g. świadczy na korzyść
proces zapalny.

XII. DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Należy odróżnić głębokie zakrzepowe zapalenie żył
choroby pozakrzepowej, a także zakrzepicy tętniczej lub
embolizm. Stany te łączy podobny obraz kliniczny:
- ból, ciężkość w zajętej kończynie.
- obrzęk kończyn.
- ruch jest trudny, prowadzi do zwiększonego bólu.
Jednak choroba pozakrzepowa jest procesem przewlekłym i w
historia takiego pacjenta powinna być wskazaniem do przeniesienia
zakrzepowe zapalenie żył głębokich żył kończyn dolnych. Ponadto pacjent
nie ma takich typowych dla choroby pozakrzepowej
objawy, takie jak żylaki, a także obecność
owrzodzenia troficzne.
Zamknięcie tętnicy charakteryzuje się wyraźnymi objawami,
skóra jest blada, miejscowa temperatura jest obniżona. Ripple on
tętnice są nieobecne. Zmiany nekrotyczne rozwijają się szybko.
U pacjenta występuje sinica dotkniętego obszaru
wzrost lokalnej temperatury, wyrażane są subiektywne odczucia
nieostry. Jednak pulsowanie w tętnicach lewej kończyny dolnej
zmniejszone, ale zachowane. Nie obserwuje się zmian troficznych.
Tak więc u pacjenta zdiagnozowano ostry głęboki
zakrzepowe zapalenie żył lewej nogi '.

XIII. ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Zakrzepowe zapalenie żył może wpływać na różne części układu żylnego,
jednak ich najczęstszą lokalizacją są żyły głębokie podudzia, które
związane z ich cechami anatomicznymi i fizjologicznymi. Obecnie
czasu, znanych jest wiele różnych czynników etiologicznych, które prowadzą do
rozwój ostrego zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych, co może
podzielony na trzy grupy:
1. Procesy infekcyjne.
2. Stany alergiczne.
3. Uraz żył.
Aseptyczne zakrzepowe zapalenie żył występuje częściej.
Stwierdzono, że w wystąpieniu odgrywają rolę następujące czynniki
czynniki:
1. Uszkodzenie śródbłonka żył.
Na przykład po wprowadzeniu cewnika, infuzji środków drażniących z
zacieranie zakrzepowego zapalenia naczyń i septycznego zapalenia żył.
2. Zmiany właściwości fizycznych i chemicznych krwi.
Nadkrzepliwość związana z nowotworami złośliwymi,
choroby krwi, doustne środki antykoncepcyjne i idiopatyczne
zakrzepowe zapalenie żył.
3. Spowolnienie przepływu krwi.
Zastój w stanach pooperacyjnych i prenatalnych, zakrzepowe zapalenie żył
żylaki i zakrzepowe zapalenie żył rozwijające się po
długotrwałe trzymanie się leżanki w łóżku w przypadku jakiejkolwiek choroby przewlekłej
choroba, niewydolność serca, zaburzenia mózgu
krążenie i uraz.
Długotrwała pozycja bez ruchu z opuszczonymi nogami w trakcie
podróże (a zwłaszcza podróże lotnicze) są czynnikiem ryzyka
zakrzepowe zapalenie żył nawet u praktycznie zdrowych osób.
Tworzenie się skrzeplin żylnych w większości przypadków zaczyna się od
odkładanie się płytek krwi na zastawkach żył głębokich nogi.
Uwalnia się tromboplastyna tkankowa, która promuje
tworzenie trombiny i fibryny, wychwytywanie erytrocytów; proces
rozprzestrzenia się proksymalnie jako czerwony (fibrynowy) skrzeplina,
który dominuje w morfologicznym obrazie zajęcia żylnego.
Ostra zakrzepica dzieli się na zakrzepicę żył i zakrzepowe zapalenie żył. Z ostrym
zakrzepowe zapalenie żył, zakrzep tworzy się w miejscu ściany żyły, zmieniony
pod wpływem dowolnego czynnika, więc natychmiast szczelnie
przywiązany do intymności. W przypadku zakrzepicy żył w świetle tworzy się skrzeplina
naczynia, słabe lub w ogóle nie zamocowane, mogą łatwo odpaść i
wywołać chorobę zakrzepowo-zatorową tętnicy płucnej. Po 2-3 dniach w śródbłonku
następują wtórne zmiany naczyń, skrzeplina zostaje naprawiona,
a różnice między zakrzepicą żył i zakrzepowym zapaleniem żył zostają usunięte.

Celem leczenia ostrego zakrzepowego zapalenia żył i zakrzepicy żył jest wyeliminowanie
proces zapalny, zatrzymać tworzenie się skrzepliny,
wyeliminować rozwinięte zaburzenia hemodynamiczne, zapobiegać
możliwe powikłania (zatorowość płucna, przewlekłe
niewydolność żylna).

Wskazaniem jest ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich podudzia
leczenie zachowawcze.

Konserwatywny schemat terapii.
1. Hospitalizacja w szpitalu chirurgicznym.
2. Podwyższona pozycja chorej kończyny.
3. Schemat na początku choroby to łóżko, po 2-3 dniach o godz
brak zagrożenia zatorowością - bardziej aktywny.
4. Obustronna blokada okołonerkowa wg Wiszniewskiego (Sol.
Novocaini 0,25% - 70-80 ml każdy).
5. Bandaż elastyczny kończyny.
6. Miejscowo - okłady z maścią Wiszniewskiego, okłady półalkoholowe.
7. Leki przeciwzapalne: aspiryna, reopiryna, butadion.
8. Leki trombolityczne i przeciwzakrzepowe: fibrynolizyna, heparyna;
pośrednie antykoagulanty: neodikumaryna, syncumar, fenylina.
9. Aktywatory fibrynolizy: streptokinaza, urokinaza.
10. Enzymy proteolityczne: trypsyna, chymotrypsyna.
11. Środki miotropowe i przeciwskurczowe (paraweryna, no-shpa,
aminofilina, kwas nikotynowy), środki odczulające
(difenhydramina, suprastyna), Środki poprawiające żylność
hemodynamika (escuzan, glivenol, troksevasin), leki,
poprawa właściwości reologicznych krwi (reopoliglucyna,
żelatynol), witaminy (B1, B6, C).
12. Po ustąpieniu procesu zapalnego terapia UHF,
prądy diadynamiczne, magnetoterapia, aplikacje parafinowe,
fizjoterapia.

Zabiegi lecznicze polecane są w uzdrowiskach kardiologicznych
profil w chłodnym sezonie, 3-4 miesiące po opadnięciu
ostre zjawiska (siarkowodór, kąpiele radonowe).

Leczenie tego pacjenta.

1. Tryb łóżka, a następnie rozszerzenie.
2. Tabela N 15.
3. Elastyczny bandaż kończyny.

4. Aspiryna (aspiryna).
Niesteroidowy środek przeciwzapalny. Renderuje
działanie przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe.
Działa przeciwpłytkowo.

Rp. Aspirini 0,5
D.t.d. N.20 in tabulettis.
S. 1/4 tabletki raz dziennie.

5. Reopyrin.
Lek zawierający amidopirynę i butadion - niesteroidowy
leki przeciwzapalne. Zapewniają działanie przeciwzapalne,
działanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe.

Rp. Sol. Reopyrini 5 ml
D.t.d. N. 10 w ampułkach.
S. 5 ml domięśniowo 1 raz dziennie.

6. Aescusan.
Standaryzowany wodno-alkoholowy ekstrakt z owoców końskich
kasztan. Zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych, poprawia napięcie
naczynia żylne, zmniejsza stan zapalny. Zmniejsza
krzepnięcie krwi.

Rp. Aescusani 20 ml
D.S. 15 kropli cukru 3 razy dziennie.

7. Leczenie poważnych chorób:
- cukrzyca - Maninil 1/4 tabletki na noc
- dusznica bolesna - nitrosorbid (Nitrosorbidum) 1 tabletka 3 razy
w dzień
- zapalenie gruczołu krokowego - speman (Speman) 2 tabletki 2 razy dziennie
- zaburzenia krążenia mózgowego - cynaryzyna (cynaryzyna),
piracetam (Pyracetam) 1 tabletka 3 razy dziennie.

XV. DZIENNIK OBSERWACJI

Tętno - 68 / min, częstość oddechów - 18 / min.
Stan ogólny zadowalający, brak reklamacji.
Umiarkowany obrzęk lewej podudzia utrzymuje się. Skóra jest sinicza.
Nie ma bólu przy badaniu palpacyjnym. Zachowane jest pulsowanie w tętnicach.
Funkcje fizjologiczne są normalne.
Spotkania:
- odpoczynek w łóżku.
- tabela nr 15.
- ciasne bandażowanie dolnej części nogi elastycznym bandażem.
- Sol. Reopyrini 5 ml domięśniowo raz dziennie.
- Aescusani 15 k. Na cukrze 3 razy dziennie.
- Aspirini 1/4 tabletki raz dziennie.
- leczenie poważnych chorób (cukrzyca, dusznica bolesna),
zapalenie gruczołu krokowego, zaburzenia krążenia mózgowego) - maninil,
nitrozorbid, speman, cynaryzyna, piracetam.

Tętno - 76 / min, częstość oddechów - 20 / min.
Stan ogólny zadowalający, brak reklamacji.
Zmniejsza się obrzęk lewej nogi. Sinica utrzymuje się.
Nie ma bólu przy badaniu palpacyjnym. Zachowane jest pulsowanie w tętnicach.
Funkcje fizjologiczne są normalne.
Terminy są takie same.

Tętno - 84 / min, częstość oddechów - 22 / min.
Stan ogólny zadowalający, brak reklamacji.
Narządy wewnętrzne bez zmian.
Nieznaczny obrzęk lewej nogi. Sinica nie jest wyraźna.
Nie ma bólu przy badaniu palpacyjnym. Zachowane jest pulsowanie w tętnicach.
Funkcje fizjologiczne są normalne.
Terminy są takie same.

Tętno - 80 / min, częstość oddechów - 20 / min.
Stan ogólny zadowalający, brak reklamacji.
Narządy wewnętrzne bez zmian.
Lewa kończyna dolna nie jest obrzęknięta.
Nie ma bólu przy badaniu palpacyjnym. Pulsacja w dolnych tętnicach
zachowane kończyny.
Funkcje fizjologiczne są normalne.
Terminy są takie same.

Tętno - 76 / min, częstość oddechów - 20 / min.
Stan ogólny zadowalający, brak reklamacji.
Narządy wewnętrzne bez zmian.
Lewa kończyna dolna nie jest obrzęknięta.
Pulsacja w tętnicach kończyn dolnych jest zadowalająca.
Funkcje fizjologiczne są normalne.
Tryb pół-łóżka. Terminy są takie same.

Puls - 72 / min, częstość oddechów - 16 / min.
Stan ogólny zadowalający, brak reklamacji.
Narządy wewnętrzne bez zmian.
Lewa kończyna dolna nie jest obrzęknięta.
Pulsacja w tętnicach kończyn dolnych jest zadowalająca.
Funkcje fizjologiczne są normalne.
Terminy są takie same.

XVI. ZAPOBIEGANIE CHOROBOM

Zapobieganie dzieli się na niespecyficzne i specyficzne.
Następujące działania są niespecyficzne:
- elastyczny ucisk kończyny;
- elektryczna stymulacja mięśni nóg;
- ćwiczenia gimnastyczne;
- terminowa korekta zaburzeń wody i elektrolitów;
- walka z chorobami układu krążenia i układu oddechowego.
Specyficzną profilaktyką jest używanie narkotyków,
posiadające następującą akcję:
- poprawa właściwości reologicznych krwi i mikrokrążenia;
- zmniejszenie potencjału krzepnięcia krwi;
- zmniejszona funkcja adhezyjna płytek krwi.

Prognoza na życie, zdrowie, powrót zdolności do pracy
korzystny.

x, 74 lata, stacjonarny
leczenie na oddziale chirurgicznym I Szpitala Miejskiego ok
ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich lewej nogi.
Pacjent został przyjęty z powodu dolegliwości bólowych i obrzęku nogi i stopy lewej.
Ból jest stały, obolały, pogarszany ruchem. Niemożliwość
stanąć na dotkniętej nodze.
Obiektywne badanie wykazało patologiczny proces
(obrzęk) obejmujący lewą podudzie, lewą kostkę
staw i tył lewej stopy. Konsystencja ostrości jest ciastowata, granice
zamazany. Skóra w okolicy obrzęku jest sinicza, miejscowa
temperatura jest nieznacznie podwyższona.
Podczas badania palpacyjnego zauważono umiarkowany ból..
Nastąpiło zmniejszenie pulsacji w tętnicach lewej kończyny dolnej,
pewien wzrost podskórnego wzorca żylnego.
Przeprowadzono następujące badania: morfologia krwi
(wniosek: leukocytoza, w dynamice - bez patologii), analiza ogólna
mocz (wniosek: brak patologii), koagulogram (wniosek: nie
patologia).
Zalecono następujące leczenie:
- ciasne bandażowanie dolnej części nogi elastycznym bandażem.
- Sol. Reopyrini 5 ml domięśniowo raz dziennie.
- Aescusani 15 k. Na cukrze 3 razy dziennie.
- Aspirini 1/4 tabletki raz dziennie.
Leczenie tolerowane bez powikłań.
W wyniku leczenia odnotowano poprawę: zniknięcie
obrzęk i sinica kończyny dolnej lewej, pulsacja tętnic
zadowalający.
Zalecana:
1. Kontynuuj leczenie.
2. W przyszłości - aby zapobiec nawrotom (zobacz paragraf „Zapobieganie”).
.

XIX. BIBLIOGRAFIA

* Evtikhov R.M. et al. Surgical disease, - Ivanovo: MIC, 1998.-
336 s.

* Chirurgia kliniczna. Przewodnik referencyjny. / Ed..
Yu.M. Pantsyreva. - M.: Medicine, 1988. - 640 str..

* Mashkovsky M.D. Leki. Ed. 13, nowy.-
Charków: „Torsing”, 1998, tomy. I, II.

* Osipov S.N. Zakrzepowe zapalenie żył i jego zapobieganie - L.: Knowledge, 1975.-
32 s.

* Ostre zakrzepowe zapalenie żył i zakrzepica żył kończyn dolnych.
Rozwój metodyczny. / Ed. E.D. Zavyalova - Ivanovo, 1991.-
32 s.

* Revskoy A.K. Ostre zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych. - M.:
Medicine, 1976. - 136 pkt..

* Przewodnik po medycynie. Diagnostyka i terapia. W 2 tomach. T.1:
Przetłumaczone z angielskiego / wyd. R.Berkow, E. Fletcher. - Moskwa: Mir, 1997. - 1045 str..

* Kharkevich D.A. Farmakologia. Podręcznik. Ed. 5 miejsce, stereotypowe. - M.:
Medicine, 1996. - 544 str..

* Choroby chirurgiczne. Podręcznik. / Ed. M.I. Kuzin. - M.:
Medicine, 1987. - 704 str..

Opis przypadku pacjenta z ostrym zakrzepowym zapaleniem żył głębokich prawej nogi

1. Imię i nazwisko Sarycheva Evgeniya Pavlovna

2. wiek: 56 lat

4. Miejsce pracy: na emeryturze

5. adres domowy: Moskwa

6.Data odbioru: 18.04.13

7. Rozpoznanie kliniczne: Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich żył prawej podudzia.

8. Data zwolnienia: 28.04.13

Dolegliwości pacjentów: Ból prawej podudzia, nasilony podczas chodzenia, obrzęk i zaczerwienienie skóry, ogólna temperatura ciała wzrasta do 37,6.

Historia obecnej choroby

Według pacjentki 17.04.2013 r. Odczuwała narastający ból w prawej nodze, zaczerwienienie i obrzęk skóry, ogólne osłabienie, nudności, zawroty głowy, bóle głowy. W związku z narastającymi bólami zwróciła się do polikliniki w miejscu zamieszkania, skąd została skierowana do hospitalizacji przez lekarza rejonowej polikliniki..

Anamneza życia

Urodziła się 12.12.1947 jako jedyne dziecko w rodzinie. Poszła do szkoły w wieku 7 lat, nie pozostawała w tyle za rówieśnikami pod względem rozwoju psychicznego i fizycznego. Uprawiał sport

Dziedziczność nie jest obciążona.

Historia zawodowa: Pracował w fabryce odzieży. Dzień pracy zawsze był racjonowany, praca wiązała się z aktywnością fizyczną. Brak zagrożeń zawodowych. Nie pracuje od 1989 roku.

Historia gospodarstwa domowego jest zadowalająca. Zjada wystarczającą ilość ciepłego jedzenia 3 razy dziennie w domu.

Historia epidemiologiczna: zakaźne zapalenie wątroby, dur brzuszny i tyfus, infekcje jelit, choroba zaprzecza. Odmawia się gruźlicy, kiły i chorób przenoszonych drogą płciową.

Historia alergii: nietolerancja leków (penicylina), czekolada.

Ciąża 6. Poród 3. Był trudny: 3 aborcje.

Przebyte choroby

ARVI, ospa wietrzna.

Stan obecny

1. Stan pacjenta o umiarkowanym nasileniu. Pozycja aktywna. Budowa ciała jest hiperstheniczna, nie ma deformacji szkieletu. Wzrost 176 cm, waga 83 kg. Odczytuje się tłuszcz podskórny (grubość fałdu tłuszczu podskórnego powyżej pępka wynosi 4 cm). Skóra jest bladoróżowa.

Zachowany jest jędrność skóry, skóra sucha, elastyczność nie jest zmniejszona. Widoczne błony śluzowe są jasnoróżowe. Węzły chłonne nie są powiększone (potyliczne, przednie i tylne szyjne, podżuchwowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe, niewyczuwalne).

2. Układ mięśniowo-szkieletowy. Ogólny rozwój układu mięśniowego jest dobry. Bolesność przy palpacji mięśni prawej podudzia. Brak deformacji kości, ból w okolicy prawego stawu skokowego. Połączenia mają normalną konfigurację. Kształt klatki piersiowej jest cylindryczny. Szkielet kostny rozwija się proporcjonalnie i symetrycznie.

3. Układ hormonalny. Tarczyca nie jest powiększona i ma miękką, elastyczną konsystencję. Nie ma objawów tyreotoksykozy.

4. układ sercowo-naczyniowy. Puls 80 uderzeń na minutę, rytmiczny, zrelaksowany, zadowalające wypełnienie, symetryczny.

Badanie dotykowe naczyń kończyn i szyi: tętno na głównych tętnicach kończyn górnych, a także na szyi (tętnica szyjna zewnętrzna) i głowie (tętnica skroniowa) nie jest osłabione. BP 140/90 mm. rt. św.

Badanie palpacyjne okolicy serca: impuls wierzchołkowy 3 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej w piątej przestrzeni międzyżebrowej, rozlany, nie wzmocniony, nie unoszący się.

Bicie serca nie jest wykrywane. Pulsacja w nadbrzuszu słabnie na wysokości wdechu.

Uderzenie serca: granice względnej tępości serca:

prawo 2 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka w 4. przestrzeni międzyżebrowej

górna w 3. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż l. parasternalis

w lewo 3 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej w 5. przestrzeni międzyżebrowej

Granice absolutnej otępienia serca:

prawa - lewa krawędź mostka w 4. przestrzeni międzyżebrowej

cholewka - na 4 żebrach

lewy 2 cm w kierunku środkowym od linii środkowoobojczykowej w 5. przestrzeni międzyżebrowej.

Osłuchiwanie serca: dźwięki serca są stłumione, stosunek tonów jest zachowany we wszystkich punktach osłuchiwania, osłabiony na wierzchołku, rytmiczny. Szmer skurczowy, dobrze słyszalny na wierzchołku i w punkcie Botkina. Żaden hałas nie jest emitowany do naczyń szyi i okolicy pachowej. Osłuchiwanie dużych tętnic nie wykazało szmerów. Puls jest wyczuwalny na dużych tętnicach kończyn górnych, a także w projekcjach tętnic skroniowych i szyjnych.

5. Układ oddechowy. Klatka piersiowa ma kształt cylindryczny, obie połówki równomiernie uczestniczą w akcie oddychania. Oddychanie jest rytmiczne. Częstość oddechów 20 na minutę.

Badanie palpacyjne klatki piersiowej: klatka piersiowa jest bezbolesna, elastyczna, drżenie głosu osłabione na całej powierzchni płuc.

Uderzenie płuc: przy porównawczym uderzeniu płuc na całej powierzchni pól płucnych określa się czysty dźwięk płucny.

Osłuchiwanie płuc: oddychanie pęcherzykowe, osłabione w dolnych partiach płuc.

Z bronchofonią, osłabieniem przewodzenia głosu w dolnych partiach pól płucnych.

6. Układ pokarmowy.

Badanie jamy ustnej: wargi wyschnięte, obwódka warg blada, sucha czerwona, przejście do części śluzowej wargi wyraźne, język wilgotny, pokryty szarawym nalotem. Dziąsła są różowe, nie krwawią, nie ma stanów zapalnych. Migdałki nie wystają poza łuki podniebienne. Błona śluzowa gardła wilgotna, różowa, czysta.

ŻOŁĄDEK. Badanie jamy brzusznej: brzuch jest powiększony ze względu na wyraźną podskórną warstwę tłuszczu, symetryczną po obu stronach, ściana brzucha nie uczestniczy w akcie oddychania. Przy powierzchownym badaniu palpacyjnym ściana brzucha jest miękka, bezbolesna, rozluźniona.

Przy głębokim badaniu palpacyjnym w lewym odcinku biodrowym ustala się bezbolesną, równą, gęsto elastyczną konsystencję esicy. Ślepa i poprzeczna okrężnica nie są wyczuwalne. Przy przybliżonym uderzeniu wolny gaz i ciecz w jamie brzusznej nie są wykrywane. Osłuchiwanie: normalna ruchliwość jelit.

Żołądek: brak określonych granic, odgłos rozpryskiwania, brak widocznej perystaltyki. Jelita: badanie palpacyjne wzdłuż okrężnicy jest bezbolesne, nie wykrywa się szumu rozpryskiwania.

Wątroba i woreczek żółciowy. Dolna krawędź wątroby nie wychodzi z hipochondrium. Granice wątroby według Kurlova: 9.8.7. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy Musseya, Murphy'ego, Ortnera są negatywne. Frenicus ma negatywny objaw. Podczas badania palpacyjnego punktów projekcyjnych trzustki nie obserwuje się bólu.

Śledziona nie jest wyczuwalna, granice perkusyjne śledziony: górna na 9 i dolna na 11 przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż środkowej linii pachowej.

7. Układ moczowy. Podczas badania nie było widocznego obrzęku, skóra w okolicy lędźwiowej była normalna. Nerki i obszar projekcji moczowodów nie są wyczuwalne, opukiwanie okolicy lędźwiowej jest bezbolesne.

8. Stan nerwowy i psychiczny. Świadomość jest czysta, mowa jest zrozumiała. Pacjent jest zorientowany w miejscu, przestrzeni i czasie. Sen i pamięć są zapisywane. Widzenie jest osłabione, słuch i węch nie są osłabione. Nie stwierdzono patologii w części układu ruchu. Odruchy ścięgniste bez patologii.

Stan miejscowy: proces patologiczny obejmuje prawą podudzie: na wewnętrznej powierzchni prawej podudzia występuje przekrwienie, bolesność i obrzęk skóry, wzmożony wzorzec żylny podskórnej, osłabienie tętna na tętnicy głównej prawej kończyny dolnej (tętnicy udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy).

Regionalne węzły chłonne do 1 cm, elastyczne, ruchome, bezbolesne. Podczas badania palpacyjnego w obszarze procesu patologicznego obserwuje się umiarkowany ból..

Plan badań pacjenta.

1. kliniczne badanie krwi

2. kliniczna analiza moczu

3. biochemiczne badanie krwi: ALT, AST, CPK, LDH5, cholesterol, lipoproteiny, kreatynina, bilirubina, sód, chlor, potas.

Dane z badań laboratoryjnych:

Kliniczne badanie krwi.

hemoglobina 100 g / l

erytrocyty 4,5 x 10 do 12 stopni na litr

indeks koloru 0.6

liczba leukocytów 9,5 x 10 do 9 stopnia na litr

ciężar właściwy 1012

leukocyty 1-2 w polu widzenia

erytrocyty świeże 0-2 w polu widzenia

nabłonek płaski 1-3 w polu widzenia

Chemia krwi:

Cholesterol całkowity (mol / l) 4.7

Czas, krzepnięcie krwi 7 min 10 sek

Aktywność fibrynolityczna 16,7%

Czas protrombinowy 83%

Cofnięcie zakrzepu 50%

Rozpoznanie kliniczne: Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich żył prawej podudzia.

Rozpoznanie postawiono na podstawie danych klinicznych: gorączka do 38 C, silny ból w prawej podudzie, obrzęk i przekrwienie stopy i podudzia, zwiększający się obwód podudzia w porównaniu ze zdrową, tkliwość palpacyjna wzdłuż wiązki naczyniowej.

2. Algorytm udzielania pomocy doraźnej:

1. Leki przeciwbólowe (analgin) i leki odczulające (difenhydramina, suprastyna).

2. Leki przeciwskurczowe (papaweryna, platifilina).

3. Leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim (heparyna 5000 IU IV)

4. Okład maściowy na kończynę dolną do s / z uda.

5. Kończyny zapewniają uniesioną pozycję na poduszkach.

6. Antybiotyki o szerokim spektrum działania (cefalosporyny, aminoglikozydy).

7. Transport pacjenta karetką pogotowia na oddział chirurgiczny w pozycji leżącej z uniesioną kończyną pacjenta ułożoną na szynie Bellera.